Эрозия шейки матки – часто встречающееся неспецифическое изменение шейки матки. В России за 2018 год зарегистрировано 124 тысячи случаев на 100 тысяч женщин. Симптомы патологии зачастую отсутствуют, поэтому не все женщины с эрозией обращаются за медицинской помощью, в этом случае патология остается невыявленной.
Истинная эрозия шейки матки – это повреждение слизистой оболочки, которая выстилает влагалищную часть шейки матки.
Развитие истинной эрозии возможно при травматическом воздействии на слизистую оболочки шейки матки. Эрозия формируется на воспаленной слизистой, то есть для ее формирования недостаточно одного только механического воздействия. Патологическое состояние развивается на фоне инфекционных заболеваний.
Истинная эрозия существует от 3 дней до 2 недель. В норме дефект закрывается многослойным плоским эпителием, но при нарушениях регенерации, причиной которых могут стать сопутствующие инфекции, на месте эрозии формируется цилиндрический эпителий. Это состояние называется эктопией шейки матки или псевдоэрозией. У женщин с нарушениями менструального цикла псевдоэрозия возникает в 5-6 раз чаще, чем в популяции.
Нижняя часть матки называется шейкой. Это гладкомышечный орган цилиндрической формы, состоящий из соединительной ткани (стромы) с сосудами и мышечных волокон. Длина шейки, выступающей в верхней части влагалища составляет 2-3 см. В середине шейки матки расположен цервикальный канал, который соединяет полость матки и влагалище. Границу тела и шейки матки, где оканчивается цервикальный канал, называют внутренним зевом. Наружное отверстие канала, которое открывается во влагалище, называют наружным зевом.
Шейка матки покрыта двумя видами эпителия. Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием, а цервикальный канал (эндоцервикс) выстлан цилиндрическим эпителием.
Многослойный плоский эпителий состоит из нескольких слоев: базального, парабазального, промежуточного и поверхностного.
Цилиндрический эпителий состоит из одного слоя клеток. Он выстилает весь цервикальный канал изнутри. Он вырабатывает щелочную слизь, которая защищает полость матки от патогенов. Его эпителий более нежный, чем слизистая оболочка влагалищной части шейки матки, по этой причине его легко травмировать.
Эти два эпителия отделены от стромы базальной мембраной.
На границе многослойного плоского и цилиндрического эпителиев чаще всего и возникает патология шейки матки. Врачи называют это место «зоной бурь». В зависимости от возраста эта граница может менять место расположения. У девочек стык эпителиев расположен на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева, у женщин репродуктивного возраста – вокруг наружного зева, в постоменопаузальном периоде – в цервикальном канале.
Причиной возникновения первичного дефекта шейки матки являются механические повреждения слизистого слоя на фоне уже имеющихся воспалительных процессов. Реакции воспаления могут быть обусловлены инфекциями передающимися половым путем (ИППП) или другими, неспецифическими патогенными микроорганизмами. В результате воспаления клетки многослойного эпителия отмирают и слущиваются при механическом воздействии.
Травмирующие факторы:
Если базальный слой клеток многослойного эпителия сохраняется, то эпителий может частично восстановиться.
Среди других причин, способствующих возникновению эрозии, выделяют, нарушения работы иммунной системы, изменения гормонального фона и повреждения в генетическом аппарате.
Эрозия шейки матки не является причиной предраковых заболеваний, однако при длительном течении и сопутствующих неблагоприятных факторах на месте эрозии может возникнуть дисплазия, а впоследствии образоваться раковая опухоль.
Наибольшую опасность представляет собой сопутствующее инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Высокоонкогенные штаммы ВПЧ (16,18,31,33,35 типы), пребывающие в организме женщины более 2 лет, являются основным фактором прогрессирования опухолей. ВПЧ поражает стволовые клетки, расположенные под цилиндрическим эпителием в области эктопии. При этом количество незрелых стволовых клеток чрезмерно увеличивается, а вокруг них образуется густая сосудистая сеть. Физиологический процесс метаплазии приобретает характер дисплазии – атипичного роста клеток, которые претерпевают предраковые изменения.
Другие неблагоприятные факторы, способствующие раковому перерождению:
Эрозия шейки матки обычно протекает без симптомов. Иногда наблюдаются контактные кровянистые выделения.
Поскольку патология возникает на фоне сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза, в клинике преобладают симптомы вульвита, кольпита, цервицита или эндоцепвицита:
Эрозия шейки матки – широкое понятие, которое включает в себя два состояния: истинную эрозию и эктопию шейки матки (псевдоэрозию).
Эктопия шейки матки может быть приобретенной или врожденной.
Врожденная эктопия возникает при определенном гормональном воздействии материнского организма на развитие плода. Около 50% девочек рождаются с эктопией шейки матки. К началу полового созревания границы цилиндрического эпителия смещаются ближе к внутреннему зеву шейки матки. При нарушениях развития на влагалищной порции шейки матки остается часть цилиндрического эпителия.
Эктропион – выворот цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. По сути это осложненный вариант псевдоэрозии, которая сочетается с рубцовой деформацией. Выворот возникает при разрывах циркулярных мышечных волокон шейки матки после абортов и диагностических выскабливаний.
Наботовы кисты шейки матки – возможное следствие псевдоэрозии. Кисты представляют собой доброкачественные образования, которые формируются при закупорке просвета желез цервикса и скоплении в них слизистых выделений. Наботовы кисты встречаются в любом возрасте. У нерожавших они иногда сочетаются с эктропионом. В постменопаузе кисты часто обнаруживаются вместе с очаговой атрофией цервикса. Единичные кисты небольшого размера не требуют лечения.
Эрозия может возникать как до беременности, так и во время вынашивания плода.
Факторы, способствующие развитию эрозии при беременности:
Эрозия напрямую не влияет на развитие плода и течение беременности. Однако, учитывая, что дефект возникает на фоне воспалительных процессов, при беременности могут обостриться хронические воспалительные заболевания, вызванные вирусами или бактериями.
На фоне эрозии ткань шейки матки становится менее эластичной, что затрудняет продвижение плода по родовым путям и повышает вероятность разрывов в период родов.
Чтобы не ошибиться с диагнозом, врач интересуется жалобами пациентки, ее гинекологическим анамнезом, проводит осмотр на кресле, анализирует данные лабораторного и инструментального обследования.
В первую очередь необходимо уточнить, в каком возрасте пациентка начала вести половую жизнь, сколько у нее было беременностей, родов и абортов, не страдала ли она венерическими заболеваниями, нет ли у нее патологических выделений или других симптомов воспаления.
Особенности жалоб и анамнеза, характерные для пациенток с эрозией шейки матки:
Осмотр шейки матки в зеркалах позволяет увидеть эрозию, но распознать внутриэпителиальные изменения при этом невозможно. Во время осмотра гинеколог берет мазки с экзо- и эндоцервикса для цитологического исследования и ВПЧ-тестирования.
Лабораторная диагностика эрозии основана на цитологическом исследовании мазков (Пап-тест или мазок по Папаниколау) позволяет выявить атипичное строение клеток с помощью особого окрашивания мазков. При этом атипичные и нормальные клетки приобретают разную окраску. С помощью этого метода можно диагностировать предраковые и раковые изменения.
Мазок по Папаниколау рекомендовано проводить всем женщинам от 21 года до 65 лет 1 раз в три года с целью ранней диагностики опухолей.
Атипичные клетки неопределенного происхождения, обнаруженные в ходе цитологического исследования, обозначаются аббревиатурой ASCUS. Они не типичны, но еще не подходят под критерии дисплазии, то есть не являются предраковыми. Чаще всего ASCUS появляются при инфицировании ВПЧ, поэтому после цитологического исследования рекомендовано провести ВПЧ-тестирование.
Женщинам от 30 до 65 лет необходимо первично проводить цитологическое исследование вместе с ВПЧ-тестированием.
Кольпоскопия – инструментальный метод диагностики эрозии, который проводится для детального исследования шейки матки с помощью микроскопа.
Показания к расширенной кольпоскопии:
Кольпоскопическая картина истинной эрозии представляет собой ярко-красный отечный участок неправильной формы, окруженный расширенными сосудами. На нем виден фибринозный налет. При прикосновении к дефекту наблюдается кровоточивость.
Псевдоэрозия покрыта множеством сосочков и поэтому под микроскопом выглядит как красный бархатистый участок неправильной формы. Иногда можно увидеть незрелый многослойный плоский эпителий в зоне трансформации (на границе многослойного плоского и цилиндрического эпителия).
Когда нет возможности провести расширенную кольпоскопию, гинеколог осматривает патологический участок после обработки шейки матки раствором 3% уксусной кислоты. Под влиянием кислоты происходит кратковременный спазм сосудов, поверхность становится отечной. Патологические участки окрашиваются в белый цвет. Тест считается отрицательным, если после обработки уксусной кислотой на поверхности шейки матки нет белых участков. Результат считается положительным при выявлении на шейке матки участков белого цвета (ацетобелых участков), которые отличаются от остальных участков шейки матки.
Пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, при наличии положительного теста на ВПЧ и аномальной кольпоскопической картиной для подтверждения диагноза проводится биопсия шейки матки с патанатомическим исследованием материала. В этом случае окончательный диагноз ставится только на основе данных биопсии.
Лечение эрозии шейки матки зависит от причины, которая вызвала патологическое состояние. При бактериальных инфекциях необходимо устранить возбудителя заболевания с помощью антибиотиков. Наряду с антибиотиками применяют препараты, восстанавливающие микрофлору – эубиотики, например, лактобактерин. Этот препарат представляет собой биомассу живого активного штамма лактобактерий Lactobacillus plantarum или Lactobacillus fermentum. Лактобактерии помогают организму бороться с такими патогенами, как стафилококк, кишечная палочка, протей, шигелла.
При подтвержденных вирусных поражениях (вирус папилломы человека, вирус герпеса, цитомегаловирус) назначаются противовирусные препараты.
Если причиной воспаления являются грибковые поражения (кандидоз), в лечении эрозии шейки матки используют антимикотические препараты.
Заместительная гормональная терапия применяется при нарушении синтеза эндогенных гормонов.
Во время лечения эрозии шейки матки не рекомендуют применять регенерирующие средства, содержащие алоэ, масло облепихи или шиповника. Эти вещества они могут стать причиной усиления пролиферативных процессов в области пораженного участка, что увеличивает риск возникновения дисплазии шейки матки с последующим озлакочествлением.
Врожденная псевдоэрозия является вариантом физиологической нормы и не нуждается в лечении.
По поводу лечения приобретенной псевдоэрозии необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы уточнить, когда лучше начать лечение. Если в какой-то период невозможно провести лечение, то состояние нужно держать под контролем. Для этого необходимо регулярно проходить осмотр у гинеколога, проводить цитологическое исследование мазков и кольпоскопию.
Способы лечения эктопии шейки матки:
Диатермокоагуляция – устаревший метод лечения. В ходе процедуры пораженные ткани нагреваются, коагулируются и отторгаются под воздействием тепловой энергии. Эта энергия создается переменным током высокой частоты. Процедура может сопровождаться небольшим кровотечением. Заживление раневой поверхности длится до 3 месяцев.
Криодеструкция шейки матки – замораживание патологических участков шейки матки. В качестве хладагента обычно используют жидкий азот. Точечное охлаждение до -90 градусов по Цельсию оказывает разрушающее воздействие на атипичные ткани. В результате лечения на месте эрозии довольно быстро формируются новые, здоровые ткани. Это безболезненная и бескровная процедура. После нее не наблюдаются рубцовые сужения цервикального канала. В первые сутки после процедуры у пациентки отмечаются обильные жидкие выделения. Эпителизация эрозии полностью завершается через 1-1,5 месяца.
Лазерная коагуляция – относится наиболее щадящим методам лечения эктопии шейки матки. Прижигание лазером проводится на 5-7 сутки менструального цикла, после тщательной санации влагалища и шейки матки. В ходе процедуры врач прицельно воздействует лазером на пораженный участок, при этом световая энергия лазера преобразуется в тепловую. Так происходит испарение клеточной жидкости атипичных клеток, и они сгорают. Процесс проходит под контролем зрения, поэтому врач четко определяет зону воздействия и не допускает повреждения здоровых тканей. Лазерная коагуляция безболезненна. После процедуры не формируются рубцовые сужения цервикального канала. Полная эпителизация дефекта после лазерной коагуляции наблюдается через месяц. Этот метод рекомендован для нерожавших женщин.
Радиохирургическое лечение заключается в воздействии на пораженную ткань электромагнитными колебаниями сверхвысокой частоты – радиоволнами, которые физически не ощущаются. Иссечение атипичных тканей шейки матки происходит благодаря высокочастотной энергии, что позволяет осуществлять операцию практически без кровотечения. Во время процедуры не затрагиваются здоровые ткани шейки матки. После лечения аппаратом «Сургитрон» редко появляются небольшие рубцовые сужения цервикального канала. Пациентки легко переносят послеоперационный период.
Диатермоконизация – малоинвазивный хирургический метод лечения эрозии шейки матки. В ходе диатермоэлектроконизации врачи иссекают пораженные ткани с помощью специального ланцетообразного электрода. Дефект вырезается в форме конуса, вершина которого обращена в сторону внутреннего зева. Успешно проведенная процедура в дальнейшем не влияет на беременность, так как происходит полное восстановление поврежденных тканей.
Диатермокоагуляция, лазеровапоризация, криодеструкция, лечение радиоволновым методом и диатермоконизация проводятся после расширенной кольпоскопии и прицельной биопсии. Эти методы нельзя применять при злокачественном перерождении эрозии шейки матки.
После лечения эрозии шейки матки любым из вышеперечисленных методов, женщина должна находиться на диспансерном учете у гинеколога.
Меры неспецифической профилактики:
Специфическая первичная профилактика заключается в проведении вакцинации против вируса папилломы человека у девочек 9-13 лет и до начала половой жизни.
Вторичная профилактика рекомендована женщинам с диагностированной патологией. Профилактика направлена на раннее выявление и лечение эрозии или предраковых состояний. Для этого необходимо регулярно проходить осмотр у гинеколога, сдавать мазок на цитологию и проходить кольпоскопию.
Прогноз для пациенток с эрозией шейки матки благоприятный. Истинная эрозия при правильном своевременном лечении эпителизируется через 3 недели. Пролеченная приобретенная псевдоэрозия также не представляет опасности. Настороженность в отношении возможного развития рака вызывает сопутствующее инфицирование вирусом папилломы человека. Однако при соблюдении мер первичной и вторичной профилактики пациентки могут избежать неблагоприятного развития заболевания.
г. Москва, 4-й Верхний Михайловский проезд, дом 10, корп.6, метро Ленинский проспект.