Воспаление яичников или оофорит – это патология, которая относится к группе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Болезнь, как правило, развивается у молодых женщин. Позднее или неправильное лечение заболевания грозит серьезными нарушениями в репродуктивной системе, что влечет за собой ощутимые социальные и экономические проблемы.
Оофорит – инфекционно-воспалительный процесс, обусловленный специфическими или неспецифическими возбудителями. Болезнь чаще всего диагностируется у женщин 17-28 лет и ассоциируется с активной половой жизнью. Оофорит – не изолированное заболевание, оно всегда сопровождается сальпингитом – воспалением в маточных трубах. Единый воспалительный процесс в яичниках и маточных трубах называется аднекситом. Пациентки детородного возраста наиболее часто госпитализируются в отделения гинекологии с болезнями воспалительного характера. На долю аднексита приходится 60-67% женщин, обратившихся с симптомами ВЗОМТ.
В 85% случаев воспаление яичников развивается на фоне специфической инфекции, которой женщины заражаются во время сексуального акта. При этом инфекция из цервикального канала поднимается вверх и поражает матку, маточные трубы и яичники.
К специфическим возбудителям относятся:
На долю неспецифических или условно-патогенных инфекционных агентов, вызывающих воспаление яичников, приходится 15%.
Неспецифические возбудители:
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в сочетании с другими микроорганизмами рассматриваются как возможные причины ВЗОМТ.
В редких случаях инфекция проникает в яичники через кровь и лимфу. Этот путь распространения характерен для туберкулеза.
Воспалению яичников наиболее подвержены женщины, перенесшие акушерско-гинекологические операции, в том числе «малые» инвазивные процедуры: гистероскопию, гистеросальпингографию, аборт или диагностическое выскабливание.
Другие факторы риска:
Клиническая картина острого воспаления не специфична, кроме того, заболевание может протекать без симптомов. Этот факт существенно затрудняет диагностику.
Основные жалобы пациенток с острым оофоритом:
Врачи часто сталкиваются со стертой клиникой оофорита: болезнь начинается как первично хроническая и характеризуется длительным рецидивирующим течением.
Симптомы обострения хронического воспаления яичников:
Для острого оофорита и сальпингита характерны гнойные осложнения:
Длительно персистирующая острая воспалительная реакция может переходить в аутоиммунную форму с образованием антиовариальных антител. Эти антитела нарушают синтез половых гормонов, оказывают отрицательное влияние на процесс образования яйцеклетки, разрушают фолликулы. Таким образом, хронический оофорит может осложниться бесплодием.
Другие осложнения:
В медицинской литературе выделяют несколько классификаций оофорита.
По локализации воспаление яичников бывает односторонним и двусторонним.
В зависимости от возбудителя: специфический и неспецифический.
По течению воспалительного процесса: острый (до 30 дней), подострый (со стертыми симптомами) и хронический (более 30 дней).
По степени тяжести: легкий, средней тяжести и тяжелый.
В зависимости от клинических проявлений: симптоматический и асимптоматический.
По характеру течения: катаральный и гнойный.
Диагноз ставится на основе соответствующих жалоб, анамнеза, симптомов, данных физикального и гинекологического осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований.
При опросе пациентки важно уточнить особенности половой жизни, начало наступления менархе, пользуется ли она барьерной контрацепцией, переносила ли она ИППП, не было ли у нее гинекологических оперативных вмешательств. Возраст до 25 лет, частая смена половых партнеров, сопутствующие инфекционные заболевания наводят на мысль о возможном воспалении яичников.
Пациентки жалуются на боли внизу живота с одной или с двух сторон, изменения менструального цикла. У некоторых пациенток повышается температура тела до фебрильных значений. Реже оофорит протекает без симптомов. Жалобы на нарушение репродуктивной функции сразу настораживают гинеколога в отношении воспалительного процесса в яичниках.
При физикальном обследовании при пальпации живота отмечается боль над лоном с одной или с двух сторон.
При гинекологическом осмотре врач может наблюдать выделения из влагалища, связанные с патологическим процессом во влагалище или цервикальном канале. Это косвенное свидетельство заболевания.
После осмотра в зеркалах врач берет три мазка: из влагалища, цервикального канала и уретры. Материал исследуется под микроскопом для обнаружения специфических и условно-патогенных микроорганизмов, а также для определения количества лейкоцитов. Повышение лейкоцитов - неспецифический признак болезни. Культуральная диагностика материала проводится для определения чувствительности бактерий к антибиотикам.
При бимануальном обследовании наблюдается болезненность при пальпации придатков и при тракции шейки матки. Врач отмечает увеличение размера придатков и снижение их подвижности.
Изменения в анализах крови, свидетельствующие об остром воспалении:
При проведении лабораторной диагностики важно определить уровень хорионического гонадотропина для исключения эктопической беременности.
У женщин с подозрением на оофорит обязательно берут кровь на ВИЧ, гепатит В и С. При сопутствующем иммунодефиците оофорит часто осложняется тубоовариальным абсцессом.
Диагностика не обходится без методов визуализации. Пациенток направляют на УЗИ, а при необходимости – на КТ или МРТ. Воспаленные маточные трубы неравномерно расширены, их стенка утолщена, в просвете определяется жидкость. Воспаленный яичник неоднороден по своей структуре. Стромальные и фолликулярные ткани в яичнике плохо различимы.
Некоторым пациенткам в целях диагностики проводят лапароскопию. При оофорите определяется отек и резкое покраснение серозного покрова маточных труб и фимбрий, в углублении между маткой и прямой кишкой скапливается жидкость серозного или гнойного характера, на брюшине видны отложения фибрина. Перитонеальную жидкость исследуют на наличие специфических или неспецифических микроорганизмов.
Дифференциальную диагностику воспаления яичников проводят с такими заболеваниями, как:
Пациентки с легкими и среднетяжелыми формами лечатся амбулаторно. Тяжелые формы заболевания требуют госпитализации.
Основу терапии воспаления яичников составляют антибактериальные препараты с широким спектром действия. Антибиотик должен быть активен в отношении N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis, Tr.vaginalis, M. genitalium, грамотрицательной кишечной микрофлоры, грамположительных аэробов и анаэробов. Обычно используют защищенные пенициллины или цефалоспорины в комбинации с тетрациклинами или макролидами. Некоторые схемы включают в себя прием противопротозойного препарата метронидазола. В терапии легких и среднетяжелых форм используют пероральные препараты, в других случаях лечение начинают с парентерального введения антибиотиков. Если через 2-3 дня антибактериальная терапия не дает эффекта, самочувствие пациентки ухудшается, то следует сменить лекарственный препарат. Тяжелые формы, плохо поддающиеся лечению, требуют проведения лапароскопии для уточнения диагноза. Прием антибиотиков в среднем длится 10-14 дней.
Для снижения болевых ощущений внизу живота назначают нестероидные противовоспалительные препараты.
С целью уменьшения проявлений воспалительной реакции на фоне рационального лечения антибиотиками проводят физиолечение.
Методы физиотерапии, применяющиеся при остром течении:
Пациенткам, перенесшим гнойно-воспалительные заболевания, показано санаторно-курортное лечение. Реабилитация начинается спустя 2 месяца после терапии антибиотиками. После окончания санаторно-курортной реабилитации необходима контрацепция в течение полугода.
Половые партнеры заболевшей женщины должны пройти обследование на ИППП. В период обследования и лечения необходимо пользоваться барьерными контрацептивами. При обнаружении венерического заболевания мужчины проходят соответствующее лечение.
После неосложненного оофорита, как правило, наступает клиническое выздоровление. Однако, высока вероятность, что у пациентки в будущем возникнут репродуктивные проблемы.
Гнойный аднексит в 20% случаев имеет прогрессирующий характер, в 20-40% наблюдаются рецидивы гнойного воспаления, эктопическая беременность возникает в 33-56% случаев, а нарушение репродуктивной функции – в 18-40%. У четверти пациенток после лечения сохраняется тазовый болевой синдром. Смертность при осложненно гнойном оофорите составляет 1%.
Пациентки с тяжелым оофоритом нуждаются в стационарном наблюдении.
Показания к госпитализации в гинекологическое отделение:
Профилактика оофорита складывается из двух этапов. Первый этап предполагает защиту от манифестации заболевания, а второй – от рецидива хронических форм.
Меры первичной профилактики:
Санаторно-курортное лечение успешно профилактирует обострение хронического оофорита. Врачи рекомендуют проходить лечение 1-2 раза в год.
Нерациональный прием антибиотиков, самолечение и плохая приверженность к назначениям врача зачастую приводит к развитию хронического оофорита с неспецифическими симптомами и формированию антибиотикорезистентности, поэтому привычные схемы лечения оофорита не всегда бывают эффективны.
Кроме того, в последнее время в развитии оофорита все большее значение приобретают неспецифические возбудители: кишечная палочка, шигеллы, стрептококки, фузобактерии, бактероиды. Они становятся более вирулентными и устойчивыми к лечению антибиотиками. В то же время специфический патоген гонококк не утратил своей роли в развитии болезни. За счет сопутствующей микрофлоры он стал еще более агрессивным.
Острая воспалительная реакция сопровождается изменениями гомеостаза, ухудшением работы иммунной системы, при этом большую роль в поддержании воспаления играют условно-патогенные бактерии.
Иммуномодуляторы в комбинации с антиоксидантами – важный компонент в лечении оофорита. Иммуномодуляторы опосредовано усиливают антибактериальную активность иммунных клеток и борются с вирусными инфекциями. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота и альфа-токоферола ацетат) обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим и регенерирующим свойствами. Пациенткам с оофоритом назначают препараты интерферона-альфа-2b, например, Виферон на 5-10 дней.
Если иммунокоррекция не была проведена в стационаре, прием иммуномодулирующих препаратов рекомендуют при выписке для профилактики рецидивов и перехода воспаления в хроническую стадию.
Оперативное вмешательство по поводу оофорита проводится после проведения лабораторной и инструментальной диагностики и подтверждения диагноза.
Показания к операции:
Операцию проводят открытым способом или с помощью лапароскопа.
Преимущества лапароскопических операций:
Когда нет технической возможности провести лапароскопическую операцию или когда пациентке показано полостное вмешательство, хирурги оперируют открытым способом.
В ходе операции по поводу острого гнойного оофорита врачи ликвидируют спайки (сращения между органами малого таза), санируют патологический очаг и устанавливают дренаж.
При образовании ограниченного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении (дугласово пространство) врачи мобилизируют придатки, опорожняют абсцесс, санируют патологический очаг и проводят аспирационное дренирование.
При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалить маточную трубу или обе трубы. При пиоваре небольших размеров (диаметром до 6-8 см) и сохранении неповрежденной ткани яичника, гнойное образование вылущивают, а яичник сохраняют. Необратимые гнойно-некротические изменения ткани яичника являются показанием к его удалению.
Все операции заканчивают повторным тщательным промыванием малого таза, ревизией брюшной полости, надпеченочного пространства и дренированием.
г. Москва, 4-й Верхний Михайловский проезд, дом 10, корп.6, метро Ленинский проспект.