Генитальный пролапс – довольно частая гинекологическая патология. В настоящее время на фоне увеличения продолжительности жизни заболеваемость увеличилась до 56,3%. Опущение тазовых органов может сформироваться в молодости, но чаще встречается у женщин в постменопаузальном периоде, что связано с недостатком секреции эстрогенов. Без лечения болезнь неуклонно прогрессирует, поэтому в пожилом возрасте наиболее часто диагностируются тяжелые, трудно поддающиеся лечению формы пролапса.
В норме половые органы находятся в вертикальном положении, при этом матка располагается строго по центру малого таза. Ее дно не выходит за пределы плоскости входа в малый таз, а наружный зев не выходит за пределы интерспинальной линии (линия, соединяющая верхне-передние оси подвздошных костей таза).
Опущение матки характеризуется смещением ее положения, при котором дно опускается ниже 4 крестцового позвонка, а наружный зев – ниже спинальной линии. При этом матка не опускается ниже входа во влагалище. Опущение матки часто сопровождается выпадением стенок влагалища.
Выпадение – выраженное смещение матки книзу, при котором она частично или полностью выходит за пределы преддверия влагалища.
Матка удерживается в нормальном положении благодаря ее связочному аппарату и миофасциальному каркасу промежности. Кроме того, ее положение определяется тонусом, который, в свою очередь зависит от гормональной секреции.
Непосредственной причиной опущения является слабость связочного аппарата матки и мускулатуры тазового дна на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Часто к этим двум факторам присоединяются гормональные нарушения (дефицит эстрогенов).
Причины нарушения функции мускулатуры промежности:
травмы тазового дна, сформировавшиеся после операций с перинеальным доступом, а также после осложненного течения беременности и родов (при использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, стремительных родах, разрывах промежности и родах крупным плодом);
дисплазия соединительной ткани и врожденное нарушение строения коллагена;
генетическая предрасположенность (30% семейных форм заболевания);
хронические патологии, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции и иннервации тазового дна.
Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления:
тяжелый физический труд, подъем тяжестей;
хронические легочные заболевания, сопровождающиеся постоянным надсадным кашлем;
хронические патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся запорами, метеоризмом;
заболевания печени с формированием асцита;
ожирение;
новообразования брюшной полости.
Еще одной патологией, способствующей опущению органов малого таза является загиб матки. В норме дно матки обращено кпереди и кверху (положение антеверсии-антефлексии). При различных нарушениях диагностируется загиб матки, когда ее дно обращено назад и книзу (ретроверсия-ретрофлексия). В таком положении нарушается кровообращение, ухудшается питание тканей и формируются условия для опущения матки.
К основным связкам, фиксирующим матку, относятся кардинальные, прямокишечно-маточные и лобково-шеечные. Они состоят из соединительной ткани и мышечных волокон. Несостоятельность этих связок и миофасциального аппарата тазового дна (тазовой и мочеполовой диафрагмы) при повышенном внутрибрюшном давлении приводит к выталкиванию матки за пределы тазового дна. Зачастую этот процесс сопровождается выпадением стенок влагалища. Выпадение передней стенки влагалища под давлением, сместившегося книзу мочевого пузыря, называется цистоцеле, а выпадение задней стеки под давлением прямой кишки – ректоцеле.
Пролапс матки ассоциируется с чувством тяжести внизу живота, с постоянным дискомфортом и ощущением инородного тела во влагалище или в паховой области. Длительно протекающее заболевание сопровождается тянущими, ноющими болями в паху и в крестце.
Некоторые женщины репродуктивного возраста предъявляют жалобы на болезненные и обильные менструации, в тяжелых случаях – на бесплодие.
При полном выпадении слизистая оболочка матки начинает изъязвляться и часто инфицируется, что сопровождается жалобами на болезненность и кровянистые выделения.
У 80% женщин присутствует симптоматика стрессового недержания мочи, которое по мере прогрессирования заболевания сменяется затрудненным началом мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи из-за обструкции мочевыводящих путей. У многих женщин гинекологи диагностируют гиперактивный мочевой пузырь – состояние, при котором частая потребность в мочеиспускании значительно снижает качество жизни.
У каждой третьей пациентки с пролапсом органов малого таза развиваются проктологические симптомы: запоры, болезненное и затрудненное опорожнение прямой кишки, недержание газов и жидкого стула.
30% женщин отмечают диспареунию.
Различают две формы выпадения матки: полное и неполное.
При неполном выпадении только влагалищная часть шейки матки опускается ниже половой щели.
Выход шейки и тела матки за пределы половой щели называется полным выпадением. Это состояние врачи диагностируют при визуальном осмотре. Полное выпадение матки сопровождается выворотом стенок влагалища.
Для выбора тактики лечения необходимо определить стадию заболевания. В повседневной работе гинекологи пользуются классификацией по М.С. Малиновскому, в которой различают три степени опущения матки.
I-ая степень соответствует опущению, при котором наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, а стенки влагалища доходят до половой щели.
При II-ой степени за пределы половой щели выходит только шейка матки.
III-я степень диагностируется, когда шейка матки и ее тело целиком располагаются ниже половой щели.
Для описания стадии опущения матки можно воспользоваться и классификацией Baden-Walker, которая основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения.
1-ая степень – опущение органа на половину расстояния до девственной плевы.
2-ая степень – опущение органа до девственной плевы.
3-я – орган опускается ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы.
4-ая степень – полное выпадение органа.
Осложнения, которые могут развиться на I-II стадиях опущения матки:
воспалительные процессы в половых органах с последующим инфицированием (эндоцервицит, эндометрит);
воспалительные процессы в мочевой системе (уретрит, цистит, пиелонефрит), развитие мочекаменной болезни и гидронефроза из-за обструкции мочевыводящих путей;
нарушение детородной функции (сложности при зачатии, выкидыши, преждевременное родоразрешение, осложнения при родоразрешении).
На более поздних стадиях, когда матка выходит за пределы половой щели к уже имеющимся осложнениям присоединяются травмы, изъязвления с кровотечением и пролежни слизистой матки. Возможны ущемления матки с некрозом тканей. Полное выпадение матки часто сопровождается цистоцеле и ректоцеле, что может осложниться острой задержкой мочи и кишечной непроходимостью с образованием каловых камней.
Начальная степень пролапса матки не препятствует зачатию ребенка, однако беременность и роды могут протекать с осложнениями. При выраженном пролапсе (II степени и более) женщины часто обращаются по поводу лечения бесплодия.
Основные причины бесплодия при выраженном пролапсе:
нерегулярная половая жизнь;
воспалительные процессы в половых органах;
гормональные нарушения;
несостоятельность матки как вместилища для плода.
При наступившей беременности необходимо как можно раньше попасть на прием к гинекологу, чтобы не допустить прерывания беременности в I триместре на фоне ухудшения кровоснабжения матки. На более поздних сроках часто формируется истмико-цервикальная недостаточность (неспособность шейки удерживать плод в полости матки), которая грозит преждевременным родоразрешением. Еще одно осложнение беременности – маточные кровотечения, которые могут развиться при предлежании плаценты или при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Способ родоразрешения определяет врач. Самостоятельные роды, как правило, возможны только при небольшом опущении матки. В остальных случаях, когда высока вероятность усугубления степени пролапса или развития маточного кровотечения на фоне низкой сократительной способности матки, специалисты рекомендуют проведение операции "Кесарево сечение".
Несмотря на то, что интимная близость при пролапсе матки возможна, 41,9% пациенток с опущением матки не живут половой жизнью. Женщинам с опущением тазовых органов важно общаться с партнером, чтобы находить позы, удобные обоим. Наиболее безопасными считаются положения, когда оба партнера лежат на боку или, когда женщина находится сверху. Во время интимной близости запрещено применять глубокие проникновения и сильные толчки. Если женщина испытывает дискомфорт или боль, необходимо прекратить занятия сексом, а при необходимости – обратиться к врачу.
В ходе диагностики опущения матки врач интересуется гинекологическим анамнезом пациентки, расспрашивает о характере ее работы, наличии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, уточняет характер перенесенных операций. Важно выяснить, не передалось ли заболевание по наследству.
Основные жалобы, подтверждающие диагноз:
дискомфорт во влагалище или в паху;
тяжесть внизу живота;
ноющие боли в паху или крестце;
нарушение менструаций;
диспареуния;
нарушения мочеиспускания.
При физикальном осмотре гинеколог обращает внимание на характерные черты дисплазии соединительной ткани, если они есть.
Во время гинекологического осмотра врач оценивает состояние наружных и внутренних половых органов, определяет степень опущения матки, проверяет состояние миофасциальных структур диафрагмы таза. После осмотра врач берет мазки на флору и цитологию шейки.
В ходе ректовагинального исследования врач получает информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно-промежностного апоневроза и леваторов ануса.
При определении степени опущения всем пациенткам на приеме у гинеколога проводится кашлевой тест или проба Вальсальвы.
При воспалительных изменениях со стороны мочевыводящих путей выполняется общий анализ и культуральное исследование мочи.
Методы инструментальной диагностики:
трансвагинальное УЗИ (оценка состояния влагалища, тела и шейки детородного органа, сфинктера мочевого пузыря и парауретральных тканей, диагностика скрытых фасциальных дефектов);
рентгенологическое исследование;
комплексное уродинамическое исследование (оценка функции мочевыводящих путей);
эндоскопическое исследование матки, мочевого пузыря и прямой кишки;
перинеометрия (оценка силы и тонуса мышц тазового дна).
Прежде чем приступить как к консервативному, так и к хирургическому лечению, всем пациенткам, независимо от степени пролапса и возраста, врачи советуют пройти лечение по поводу экстрагенитальных патологий, являющихся причиной повышенного внутрибрюшного давления, а также скорректировать режим труда с целью ограничить физические нагрузки.
Консервативное лечение применяется у женщин с неосложненным опущением матки и стенок влагалища I-II степени.
Немедикаментозные методы лечения:
упражнения Кегеля;
гимнастика по Атабекову;
тренировка мышц тазового дна с помощью тренажеров.
Для тренировки мышц тазового дна в домашних условиях применяется цифровой перинеометр. Этот тренажер с обратной связью способствует восстановлению тонуса и силы мышц тазового дна. Лечение заключается в выполнении упражнений с быстрым и медленным сокращением и расслаблением мускулатуры. Прибор отображает команды на дисплее, дает голосовые подсказки и фиксирует результаты.
Для женщин, которые не могут самостоятельно сокращать заинтересованные мышцы, рекомендовано использование электромиостимулятора. Этот прибор позволяет сокращать необходимые мышцы при их слабом тонусе и силе.
В пред- и постменопаузальном периоде для лечения гипоэстрогении врачи рекомендуют заместительную гормональную терапию, в частности вагинальные формы эстрогенсодержащих препаратов.
Альтернативой хирургического лечения опущения матки является установка пессариев.
Показания для использования пессариев:
опущение матки любой степени с симптомами или с бессимптомным течением;
наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству;
стрессовое недержание мочи;
Относительные противопоказания к установке пессариев:
вагинит;
декубитальные язвы;
непереносимость эстриола;
слабоумие.
Для достижения желаемого эффекта врачу необходимо правильно подобрать форму и размер пессария. При незначительных и средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии, а при более выраженных – грибовидные и кубические.
Консервативное лечение, в основе которого лежат методы тренировки мышц тазового дна и использование пессариев, помогает устранить неприятные симптомы, приостановить прогрессирование заболевания и отложить операцию.
Хирургическое вмешательство проводится с целью устранить анатомический дефект и скорректировать функциональные нарушения органов малого таза. Выбор тактики хирургического лечения опущения матки зависит от степени пролапса, возраста женщины, ее общего состояния здоровья и желания в будущем иметь детей. Если пациентка не планирует беременность, то при выпадении матки гинекологи выполняют базовую операцию – влагалищную гистерэктомию (удаление матки) с передней кольпорафией (ушивание передней стенки влагалища) и кольпоперинеоорафией (ушивание мышц промежности и задней стенки влагалища) с леваторопластикой (укрепление несостоятельных мышц тазового дна). Фиксация купола влагалища осуществляется связочным аппаратом или синтетическими лоскутами. Для профилактики опущения стенок влагалища после удаления матки выполняется кульдопластика – укрепление заднего свода влагалища по McCall, Halban, Мошковичу. В ходе операции хирурги закрывают позадиматочное пространство путем подшивания к задней поверхности брюшины комплекса крестцово-маточных и кардинальных связок.
Если пациентка желает в будущем забеременеть, то хирургическое лечение заключается в проведении органосохраняющей операции – укреплении матки синтетическими лоскутами.
Операции у женщин 45-55 лет проводятся в 2 этапа. Во время первого этапа выполняется фиксация матки абдоминальным доступом, а во время второго - восстанавливаются анатомические структуры тазового дна влагалищным доступом.
Оперативное вмешательство в объеме срединной кольпорафии (операция Лефора-Нейгебауэра) показано пожилым пациенткам (старше 70 лет) с тяжелыми формами пролапса. В ходе хирургического лечения выполняется частичная облитерация влагалища. Срединная кольпорафия – малоинвазивное вмешательство. Это достаточно эффективный метод, однако после операции невозможно наблюдать за состоянием влагалища и шейки.
Если у пациентки диагностирована явная или «скрытая» форма недержания мочи, то, наряду с коррекцией дефектов половых органов, гинекологи выполняют уретропексию.
Поскольку опущение матки – полиэтиологическое заболевание, то и профилактика осуществляется в различных направлениях. Основные меры профилактики заключаются в укреплении мускулатуры тазового дна (специальная гимнастика, фитнес, ЛФК, лечение с помощью перинеометра) и в лечении состояний, повышающих внутрибрюшное давление (поддержание нормального веса, исключение тяжелого физического труда, лечение запоров). Особое внимание уделяется бережному ведению родов, послойному ушиванию разрывов промежности и своевременному лечению опущения тазовых органов и других гинекологических патологий. Среди специальных методов, направленных на поддержание функции миофасциального аппарата тазового дна, выделяют лечение с помощью лазеротерапии и электростимуляции.
г. Москва, 4-й Верхний Михайловский проезд, дом 10, корп.6, метро Ленинский проспект.